Мануальная терапия

mitri.az

 

Под «мануальной терапией» (МТ) понимают систему ручных диагностических и лечебных приемов, направленных на коррекцию неврологических, ортопедических, висцеральных и других нарушений, вызванных заболеваниями или патологическими изменениями позвоночника, суставов, мышечного и связочного аппарата.

Показаниями к применению МТ являются – заболевания позвоночника и суставов конечностей, при которых мануальные лечебные действия оказывают ярко выраженный положительный эффект, позволяя во многих случаях снизить дозировку лекарственных препаратов или даже полностью отменить их. В комплексе с другими восстановительными мероприятиями (физические упражнения, массаж, коррекция положением, физиотерапевтические процедуры и др.) МТ ускоряет снятие патологических синдромов, нормализацию функций позвоночника и суставов конечностей и восстановление работоспособности пациентов.

Цель МТ — устранение нарушений биомеханики позвоночника и суставов конечностей, восстановление нормальной подвижности позвоночных двигательных сегментов, суставов и опорно-двигательного аппарата в целом, перестройка динамического стереотипа.

Известно, что нарушение тонуса в определенных группах мышц способствуют возникновению функциональных блокад в суставах конечностей. Это ограничивает подвижность не только самого сустава, но и окружающих его мышц, сухожилий и связок. Постепенно во всех этих тканях нарастают дистрофические изменения, ухудшение трофики, что приводит к укорочению пораженных мышц. В суставах возникают контрактуры сначала функциональные, которые могут быть ликвидированы в процессе активного лечения, а в тяжелых случаях – органические, когда движение в суставе полностью отсутствует. Чтобы восстановить барьерные функции пораженных звеньев двигательной системы, коррекции мышечно-суставного дисбаланса, улучшения трофики с последующей нормализацией двигательного стереотипа используют мобилизационные техники.

mitri.az Формирование блокад в соседних сегментах. Сопровождается это осложнение увеличением болезненности в зоне блокированных сегментов, и неопытный врач может этот факт расценить как неудачу в мобилизации блокированного сегмента. На самом деле вследствие отсутствия перенапряжения и незащищенности соседнего сегмента путем замыкания манипуляционный толчок, разрешив блокаду в пораженном сегменте, вызвал блокирование соседнего. Разболтанность пораженного позвоночно-дискового сегмента возникает при частом повторении манипуляций, особенно при общей разболтанности позвоночника. В таких случаях предпочтительно пользоваться мягкой техникой или ритмической мобилизацией. Переломы костных элементов скелета (ребро, отростки позвонков, дуга атланта, тело позвонка) являются редкими и возникают при грубом вмешательстве с применением ударной, рывковой техники, а также техники растяжения. Конечно, снижение механической устойчивости при различных заболеваниях костной системы способствует повышению частоты патологических переломов.
mitri.az Оформившись в отдельную область медицины, включающую свои приемы диагностики, лечения и меры профилактики, на первых порах мануальная терапия была направлена на деблокирование позвоночных и других суставов, заклиненных (блокированных) в результате ущемления менискоидов, т. е. на восстановление движения в суставе. В этих целях совершают растяжение суставных поверхностей, добиваясь зияния суставной щели или сдвига суставных поверхностей. Затем показания к лечению данным методом стали определять необходимость мышечной релаксации, снятия мышечных спазмов в позвоночнике и суставах, смежных с пораженными. Основные приемы манипуляционной терапии – это фиксирование («замыкание») соседних, чаще базовых, отделов с целью последующей мобилизации блокированного сустава. Затем следует собственно манипуляция: из достигнутого при мобилизации положения суставов в момент расслабления больного своеобразным толчком сустав внезапно выводится из блока. После этого следует добиваться нормализации двигательного стереотипа, которая сделала бы мало возможным повторное блокирование. Следует учесть, что попытка лечения с помощью манипуляций без глубокого знания медицины и без специальной подготовки – опасное занятие. Нюансы манипуляций зачастую не менее важны, чем основное действие. Мануальной терапии нельзя научиться «по книжке», но простейшие приемы мануальной релаксации доступны больным для самостоятельного применения. Методика сводится к расслаблению мышц после их волевого напряжения без изменения расстояния между точками прикрепления мышцы, т. е. после изометрического напряжения). Напряженную, содержащую болезненные узелки и укороченную мышцу растягивают до безболезненных пределов и предлагают больному сократить ее вопреки сопротивлению врача. После 7–10 секунд такого изометрического напряжения больной расслабляется, и врач вновь совершает движение растяжения той же мышцы, что обычно удается сделать уже в большем объеме. Такие упражнения повторяют 4–5 раз подряд. При необходимости процедуры можно проводить несколько дней подряд.
mitri.az Усиление болезненности после проведенной релаксации. Часто это возникает при чрезмерно активно проведенной процедуре с применением большой силы или при многократном повторении упражнений. При этом происходит не только релаксация мышцы, но и энергичное растяжение всех элементов мышечно-сухожильного аппарата, что существенно искажает функции всей системы. При этом существенно страдает сократительная активность мышцы. Если после правильно проведенной релаксации сила мышц возрастает на 15-20 %, то в этих случаях она на столько же снижается. Увеличение контрактильности мышцы, т. е. появление ее спазма. Возникает это нежелательное явление при недостаточно активно проведенной релаксации, не вызвавшей функциональной перестройки нервного аппарата, вследствие чего не произошла качественная перестройка аппарата спинного мозга, а возникшие изменения, наоборот, активизировали спастические системы. Увеличение болезненности локального мышечного уплотнения возникает при длительно существующем напряжении. Правильно проведенная релаксация расслабляет окружающую напряженный участок мускулатуру, не вызывая ее релаксации. Зона стыка между здоровым и пораженным участком мышцы в таких ситуациях является очень активной зоной, способной дестабилизировать механизмы контроля тонуса и боли аппарата спинного мозга. В принципе, на многие суставы можно оказать сдавливающее усилие. Особенно полезен этот прием в мобилизации суставов позвоночника – диагностический прием толчковой пальпации может быть использован как терапевтический. Особенно популярным является ритмическое сдавление крестцово-подвздошного сустава. Широкое применение этот прием находит в мобилизации мелких суставов кисти и стопы, когда сдавливающее усилие оказывается в противоположных направлениях – «ножницеобразные» движения с плоскостью «среза» в проекции сустава.
mitri.az Увеличение болезненности. Связано это осложнение с форсированным проведением релаксации большим усилием. В таких случаях укороченная связка растягивается не в месте наибольшего уплотнения, а на стыке между нормальным и укороченным участком, т. е. в месте наименьшего сопротивления. Это осложнение часто встречается при релаксации тазовых связок, когда создается обманчивое впечатление, что требуется применение больших усилий, чем это необходимо. Процедуры обычно проводятся не ежедневно, а с интервалом от 1 до 7 дней. Дело в том, что мышцам и связкам требуется некоторое время, чтобы "подтянуться" и зафиксировать достигнутое положение. Релаксация связочного аппарата редко является осложнением мануальной терапии, но врожденная слабость связочных элементов омрачает долговременный прогноз в отношении устойчивости эффекта лечения.
mitri.az Позиционная мобилизация является основой мобилизационной техники. В техническом приеме совмещены манипуляция, ритмическая мобилизация и релаксация. Технический прием выполняется сравнительно медленно. Суть приема заключается в обеспечении напряжения в суставе в направлении блокады (то есть в сторону ограничения) до функционального барьера и в удерживании этого усилия в течение одной или более минуты. Как правило, напряжение в сегменте сопровождается растяжением мышц в области суставов. Позиционная мобилизация часто сопровождается содружественным напряжением мышц, происходящим при изменении взора, дыхания, активации соседних мышц. Вследствие этого во время мобилизации происходят три важных процесса:
  • Пространственное изменение поверхностей суставов как результат сопоставления.
  • Релаксация растянутой мускулатуры сустава.
  • Ритмическая медленная мобилизация сустава вследствие изменения его положения в такт ритмическим реакциям мышц.
В результате позиционной мобилизации происходит расширение границ общего анатомического и функционального барьеров разных тканей с восстановлением функционального резерва. Позиционная мобилизация может быть применена в отношении не только суставов, но и всех остальных элементов двигательной системы. Как уже подчеркивалось, настойчивая деликатность как лечебная необходимость в полной мере реализуется в этом техническом приеме.
A masseur is stretching a woman's arm Этот технический прием имеет много преимуществ перед манипуляционным толчком. Преимущества эти следующие: безопасность, легкость выполнения, безболезненность процедуры, достаточная эффективность. Отрицательная сторона – отсутствие возможности во (действия на мышцы, что исключает возможность коррекции измененного динамического стереотипа локальной и регионарной мускулатуры. В результате ритмической мобилизации суставов ущемленный менискоид имеет возможность мигрировать из ложа и принять прежнюю, нормальную позицию. Различают растягивающую, вращающую и сдавливающую ритмическую мобилизации. Растягивающая мобилизация, как следует из названия, заключается в растяжении суставных поверхностей. Она часто применяется в мобилизации крупных суставов, всего позвоночного столба или его отдельных участков. Главное требование при проведении ритмического растяжения – сохранение предварительного напряжения (упругого упора) даже во время сброса растягивающего усилия. Усилие должно быть несильным, как и вся техника в мануальной медицине, сопровождаться увеличением во время растяжения и уменьшаться во время сброса до уровня предварительного напряжения. Ритмические вращательные движения весьма полезны при мобилизации суставов позвоночника в положении универсального мобилизующего приема. Этот же прием может быть полезен в мобилизации некоторых крупных суставов – коленного, плечевого, локтевого. Технические ритмические вращения исполняются сочетанием фиксации одного сегмента конечности (начального или конечного) и ритмическим вращением другого отдела в сторону ограничения. Разумеется, сохранение предварительного напряжения является непременным условием лечебного приема. Частота производимых вращений – 1–2 в секунду. Ритмическое давление осуществляется на суставы в случаях, когда по какой-либо причине невозможно оказывать растягивающее или вращательное усилие (сильное напряжение окружающих мышц, анатомические особенности суставов).
mitri.az Сущность методики заключается в сочетании кратковременной (5-10 секунд) работы минимальной интенсивности и пассивного растяжения мышцы в последующие 5– 10 секунд. Повторение таких сочетаний проводится 3–6 раз. В результате в мышце возникает стойкое расслабление и исчезает исходная болезненность. Основные предпосылки релаксации скелетной мускулатуры следующие: Активное усилие пациента должно быть минимальной интенсивности и достаточно кратковременным. Усилие средней, тем более большой, интенсивности вызывает в мускулатуре изменения совершенно другого рода, в результате чего релаксация мышц не наступает. Значительные временные интервалы вызывают утомление мышцы, чересчур кратковременное усилие не способно вызвать в мышце пространственные перестройки сократительного субстрата, что в лечебном отношении неэффективно. Считается, что методика подобной релаксации является сравнительно молодой технической разновидностью мануальной терапии. Кажущаяся легкость выполнения этой рекомендации часто нарушается применением усилий средней и большой интенсивности, что не позволяет добиться релаксации и обезболивания мышцы. Основные рекомендации по релаксации скелетной мускулатуры следующие. Активное противодействие пациента (работа) можно заменить напряжением мышцы, возникающим в качестве сопутствующего движения при вдохе. Наиболее заметно это явление в базовых группах, менее – в конечных мышцах. Активность мышц уступает по своей выраженности активности волевого напряжения, а достигаемый лечебный эффект одинаков. В паузу проводится пассивное растяжение мышцы до появления легкой болезненности. В этом положении мышца фиксируется натяжением для повторения работы с другой исходной длиной.
Исторически сложилось так, что манипуляции на суставах считаются основой мануальной терапии. Виртуозное проведение манипуляций, сопровождаемых характерным звуковым феноменом, являлось, и к сожалению, сейчас считается якобы показателем мастерства специалиста. Возникающие после манипуляции увеличение объема движения, исчезновение боли и расслабленность мышц позволяют манипуляции прочно и по сей день удерживать пальму первенства в ряду эффективных технических приемов. Считалось, что в результате манипуляции устраняется подвывих суставов, вправляются выпавшие диски, отламываются костные перемычки. Живучесть таких представлений удивительна. Популяризации этих ошибочных представлений способствовали два факта – разительный терапевтический эффект в течение минимального отрезка времени (секунды и минуты) и звуковой феномен (хруст). Истина в отношении эффекта манипуляций в настоящее время установлена. Увеличение объема движений, расслабление околосуставной мускулатуры и обезболивание в зоне сустава происходят в результате высвобождения мениска, что влечет за собой расслабление мышц, фиксировавших блокаду. Как известно, быстрое растяжение мышцы вызывает активацию мышечных рецепторов с последующим рефлекторным сокращением мышц. Как бы привлекательна подобная манипуляция ни была, ее значение не следует преувеличивать. Повторные манипуляции вызывают гипермобильность в суставе и склонность к рецидивам блокад, что заставляет пациентов постоянно обращаться для повторного лечения. Такая психическая зависимость, естественно, благоприятной лечебной тактикой считаться не может.
mitri.az Осязательная оценка состояния суставов, мышечной ткани, кожи является основой функционального диагноза. Многочисленные технические приемы, применяемые в различных областях медицины, в мануальной терапии имеют свои специфические особенности. Главная особенность заключается в создании так называемого предварительного напряжения, необходимого для последующего проведения основного прощупывающего приема и сохранения его в течение всего исследования. Это очень важное условие, пренебрежение которым, особенно начинающими, приводит к диагностическим ошибкам. Соблюдение предварительного напряжения является необходимым условием и для проведения технического лечебного приема. Смысл предварительного напряжения заключается в создании пассивного напряжения в изучаемой ткани, в достижении пассивной границы движений, упругого барьера. В дальнейшем дополнительным усилием оценивается прирост (резерв) функции до патологической границы движения, до жесткого барьера. Установление этого резерва является основным компонентом в оценке игры суставов, укорочения мышц, связок, растяжимости кожи. Ориентировочное прощупывание проводится в положении больного лежа на спине или животе, можно сидя (для исследования мышц надплечья и шеи). Естественно, общий комфорт является необходимым условием. Величина прощупывающего усилия не должна быть большой. Это, во-первых, вызывает усиление общего тонуса мышцы, затрудняя определение напряженного участка, во-вторых, при большом давлении пальцем точность исследования не увеличивается. Стоны больного не являются показателем точности диагноза, а скорее свидетельствуют о некорректности исследования. Поэтому не следует пользоваться методикой вибрационного раздражения для определения зоны отдачи вызванной боли. Простое проведение ладонью по коже может быть ориентиром в постановке точного диагноза. Цель исследования – определение общей консистенции мускулатуры, «знакомство» с ней, что является полезным в устранении ориентировочной реакции напряжения. Подытожив этот раздел, следует отметить типичные ошибки пальпации, возможные в силу объективных и субъективных причин. Важная ошибка, обусловленная самим объектом прощупывания, – так называемая пальпаторная иллюзия. Заключается она в том, что при глубоком прощупывании костных образований, к примеру, седалищного бугра, равномерность его оценки будет в значительной степени зависеть от состояния мягких тканей, т. е. от диагностируемой среды. Если же она уплотнена или имеется повышенная ее возбудимость на механический раздражитель, то, естественно, прощупывающая рука будет испытывать дополнительную перегрузку. В сознании исследующего это будет оценено как увеличение размеров подлежащей кости, а объективно будет регистрироваться асимметричное расположение тестирующих пальцев. Другой род ошибок связан с неправильной интерпретацией полученных данных при проведении послойного исследования. В таких случаях уплотнение, рубцы поверхностных тканей могут быть приняты за изменения глубоких структур. Избежать такого рода ошибок можно проведением послойного смещения прощупываемых тканей. Ошибки, зависящие от исследователя, в основном обусловлены неправильной позицией руки. Объектом мануальной терапии является ограничение функционального резерва сустава. Естественно, оценка его объема важна как на этапе диагностики, так и после лечения. Недопустимо исследование пациента через белье, даже самое тонкое, какие бы доводы в пользу этого ни приводились. Общие правила – деликатность, исследование теплыми руками в состоянии сосредоточенности врача при условии физического и психического покоя как врача, так и пациента – в комментариях не нуждаются.
mitri.az Чрезмерное расширение возможностей мануальной терапии, как и любого другого способа лечения, неизменно приводящего к ее дискредитации, достойно осуждения. Чтобы завершить эту мысль, необходимо определиться в позиции по отношению к показаниям. Показания в мануальной терапии определяются исполнителем лечебных приемов, а не сущностью патологического процесса. Вдумчивый врач с «умными» руками при самой грубой органической патологии двигательной системы определит перечень возможных лечебных приемов для облегчения состояния больного путем устранения функциональной патологии, тогда как врач с противоположными качествами способен при простой клинической ситуации вызвать самые серьезные осложнения. В этой статье внимание будет сосредоточено на осложнениях, которые могут возникнуть в силу различных обстоятельств. Осложнения врачебного характера в основном происходят вследствие неточной оценки существа патологического процесса и применения неадекватных технических приемов в конкретной ситуации. Недообследованные в клиническом отношении больные, отсутствие рентгенограмм и общеклинических данных ставят врача в затруднительное положение. Дефицит информации способен лишь активизировать фантазии, а не анализ конкретных фактов. Очевидно, что заблуждение в диагнозе сопровождается заблуждением в лечении. Могут быть возражения, имеющие под собой реальную основу, на это утверждение. Они обычно однотипны: ведь сколько производится лечебных приемов, порой очень энергичных, а осложнения встречаются достаточно редко. Ответ таков: не все осложнения фиксируются; отсутствуют последующие сведения; резервные возможности двигательной системы в определенной степени нивелируют результаты ошибочных или многочисленных лечебных приемов.
  • Грыжа межпозвоночного диска;
  • Боль, возникающая обычно при остеохондрозе позвоночника;
  • Артрозы;
  • Какие-либо невралгии, которые относятся к межреберным;
  • Постоянные головокружения;
  • Регулярная головная боль;
  • Нарушение осанки;
  • Мышечные боли и ощущение сильного напряжения;
  • Нарушенная подвижность каких-либо внутренних органов;
  • Реабилитация после травм или болезней;
  • Хроническая усталость и слишком частые стрессы.
  • Опухоли позвоночника, спинного и головного мозга, суставов, конечностей, внутренних органов;
  • Специфические и неспецифические инфекционные процессы в позвоночнике и суставах (туберкулезный спондилит, остеомиелит, ревматизм в активной форме);
  • Острые и подострые воспалительные заболевания суставов;
  • Острые и подострые воспалительные заболевания спинного мозга и его оболочек;
  • Свежие травматические повреждения позвоночника и суставов;
  • Состояние после операций на позвоночнике;
  • Болезнь Бехтерева;
  • Осколки секвестрированной дисковой грыжи (в результате травмы);
  • Дисковые миелопатии;
  • Любые факторы, вызывающие резкое расслабление сосудов с лавинообразным увеличением проницаемости сосудистой стенки и, как следствие, ведущие к возможности геморрагического пропитывания мозга (инфекции, алкогольное опьянение, повышение артериального давления выше 180 мм рт. ст.);
  • Острые заболевания желудочно-кишечного тракта, органов грудной полости, острые нарушения мозгового и венечного кровообращения (инсульт, инфаркт, кровотечения, острое воспаление, инфекции и др.).
К относительным противопоказаниям к применению мануальной терапии относятся следующие:
  • Вертеброгенные синдромы остеохондроза позвоночника в острой стадии;
  • Нестабильность позвоночных сегментов III ст. (спондилолистез более ⅓ к нижележащему позвонку, спондилолизный спондилолистезмВыраженные аномалии развития (незаращение дужек позвонков, сакрализация, люмболизация);
  • Болезнь Форестье (фиксирующий лигаментоз);
  • Консолидированные переломы позвоночника и травматические повреждения межпозвоночных дисков до образования костной мозоли (в среднем б месяцев);
  • Артрозы III—IV степени;
  • Врожденные аномалии развития;
  • Интеркуррентные заболевания;
  • Беременность свыше 12 недель;
  • Остеопороз костей.
По поводу мануальной терапии в настоящее время существует довольно много мифов, однако они являются недоказанными и не соответствуют действительности.
  1. Мануальная терапия — это массаж. Мануальная терапия — работа руками, которая осуществляется на костном скелете, в том числе на позвоночнике и крупных суставах, а массажист, в силу своего профессионализма, имеет право работать исключительно с мягкими тканями.
  2. Мануальный терапевт может вовсе не заканчивать высшее медицинское учреждение. На самом деле доктор-мануальщик, дабы быть полностью профессионально подготовленным специалистом, за своими плечами должен иметь: врачебную категорию; соответствующие курсы; практики по повышению квалификации; первичную специализацию непосредственно по мануальной терапии.
  3. Во время сеанса должна ощущаться боль. Это не так. Да, удовольствие от процесса получить трудно, однако сильными болями мануальная терапия не сопровождается. Если специалист имеет большой стаж и опыт работы, то немного «больно» может быть лишь в тех случаях, если пациенты не желают или просто боятся расслабиться на сеансе. Следует понимать, что именно страх вызывает у людей зажатость. А вот доктор никогда не станет делать больно. Те люди, которые умеют расслабляться, смогут даже получать от процедур определенное удовольствие (тут уж все зависит от внутренней настройки).
  4. Терапевт может вернуть пациенту здоровье чуть ли не за десять минут. Это мнение является ошибочным. Лечение у профессиональных докторов является курсовым, и охватывать может в среднем от пяти до десяти сеансов. И исключительно при курсовом систематическом лечении можно сделать эффективную и правильную коррекцию больного позвоночника.И если кто-то предлагает вам за 1 процедуру выпрямить позвоночник, знайте, что вы попали не к мануальному терапевту, а к костоправу, которому вообще не стоит доверять свое здоровье.
  5. Методы мануальной терапии приводят к огромному количеству осложнений. Многие мануальные терапевты предлагают сегодня свои услуги, только далеко не каждый из них способен лечить. Работа настоящего профессионального мануальщика никаких осложнений не вызывает (мастера своего дела прибегают к мягким методикам).
AZ RU EN Mobile : +994502634075/77 E-mail : info@itrdi.az +994 (12) 404 83 10/11 FAQ